Formulário SHaRE Interativo (IISCA)

Parte 1: Introdução ao Aprendiz e Informações Básicas

Informações do Preenchedor (Lead)

Nome do Preenchedor

Email do Preenchedor

Envolvimento da Família

Quais cuidadores participam do cuidado do aprendiz (por exemplo, tomar decisões sobre cuidar, brincar, ensinar, disciplinar o cliente)? Descrever.

Quais cuidadores devem estar envolvidos na entrevista?

Nota: É importante incluir todos os cuidadores que tomam decisões sobre cuidados de saúde e educação para o aprendiz ou que estão ativamente envolvidos no cuidado do aprendiz.

Informações Demográficas do Aprendiz

Nome do Aprendiz

Idade

Data de Nascimento

Guardião Legal

Identidade de Gênero

Raça/Etnia

Nacionalidade

Línguas faladas em casa

Precisa de tradutor?

Sim Não

Transtorno (Diagnóstico)

Medicação para Comportamento Desafiador

Frequenta escola?

Sim Não

Parte 2: Conheça Seu Aprendiz

Descreva os seus ______favoritos:

Brinquedos

Atividades de Lazer

Tipos de atenção que o aprendiz aprecia (por exemplo, toque físico, cumprimentos, vocais, ser engraçado)

Alimentos

Descreva como prefere brincar:

Selecione um:

Sozinho Com outros, mas no controle Com outros, fazendo troca de turno

Como você brinca com o aprendiz?

Descreva o “dia perfeito” do aprendiz (ou seja, se ele tivesse tudo o que quisesse).

Pontos fortes e habilidades de comunicação

Descreva suas habilidades de comunicação (Selecione um):

Não fala vocalizando 1-palavra Algumas palavras, mas não fluente Fluente

Descreva os pontos fortes do aprendiz (por exemplo, ótimo em matemática, excelente desempenho acadêmico, excelente autocuidado, brinca muito bem com os irmãos).

Práticas domésticas e culturais

Descreva quaisquer rotinas diárias que o aprendiz tenha dificuldade em completar (por exemplo, dormir, comer, ir ao banheiro ou outras rotinas; estas podem exigir avaliações alternativas).

Descreva quaisquer regras específicas do cuidador sobre atividades ou brinquedos (por exemplo, brinquedos que são proibidos, atividades que são proibidas, regras sobre brinquedos/atividades específicas).

Gostaria de compartilhar outras práticas importantes para sua família que você acha que eu deveria conhecer? Exemplos incluem rotinas alimentares, restrições alimentares, comunicação socialmente apropriada (por exemplo, cumprimentos importantes) ou práticas de higiene.

Coisas que o aprendiz Não gosta e Potenciais Eventos Adversos

Descreva o que o aprendiz não gosta (por exemplo, atividades, lugares, pessoas, brinquedos).

O aprendiz tem medo de algum objeto, atividade ou pessoa? Descreva.

Há alguma coisa que você deve evitar porque sabe que isso vai irritar o aprendiz imediatamente? Descreva.

Como o aprendiz responde ao toque físico (por exemplo, ele se afasta parecendo não gostar, ou parece gostar ao engajar em comportamentos que levam ao toque, como segurar a mão de uma pessoa)?

O aprendiz teve alguma experiência com contenção ou isolamento em locais para parar crises? Por favor, detalhe.

Existem itens/atividades que parecem especialmente reconfortantes para o aprendiz?

Você pode descrever brevemente a natureza dos relacionamentos anteriores com profissionais de ajuda (por exemplo, terapeutas, professores, pediatras, enfermeiros)?

O aprendiz já vivenciou algum relacionamento adverso com profissionais de apoio? Descreva até que ponto você se sente confortável em compartilhar.

Parte 3: Definindo Comportamento Desafiador

Selecione todos os tipos de comportamento desafiador que se aplicam:

Agressão (bater, chutar, morder, etc.)
Auto-lesivo (bater a cabeça, morder-se, etc.)
Destruição de propriedade (atirar objetos, rasgar materiais, etc.)

Como é o comportamento quando o aprendiz atinge níveis mais preocupantes desse comportamento? (Descreva a topografia e intensidade)

Descreva a progressão até esse ponto de preocupação (ou seja, precursores - comportamentos menos intensos que ocorrem antes dos mais perigosos)

Sinais de que o aprendiz está ficando irritado

Sinais de que está irritado, mas ainda assim é possível acalmá-lo

Sinais de que está irritado a ponto de não ser possível acalmá-lo

Algum comportamento específico precede consistentemente o comportamento perigoso (ex: resmungar antes do auto-lesivo)?

Qual comportamento “faz seu coração disparar” ou “te deixa desesperado(a)”? (Este é geralmente um precursor importante ou o início de um comportamento de alto risco)

Você sabe que algo perigoso está prestes a acontecer quando você vê…

Parte 4: Estabelecendo a Contingência

A maioria dos episódios de comportamento se parece com isso?

Sim Não

Eventos Antecedentes Suspeitos

Descreva todas as coisas/eventos possíveis que podem desencadear um episódio de comportamento perigoso?

O aprendiz tem dificuldade em ter acesso negado a determinadas atividades/brinquedos? Em caso afirmativo, especifique.

O aprendiz tem dificuldade quando suas rotinas e atividades são interrompidas? Em caso afirmativo, especifique.

Há alguma expectativa/tarefa/coisa que você evita pedir ao aprendiz para fazer porque acha que isso desencadearia o comportamento desafiador?

Os comportamentos ocorrem durante atividades específicas?

Atividades acadêmicas? Se sim, quais

Atividades domésticas? Se sim, quais

Atividades na comunidade? Se sim, quais

Atividades de lazer? Se sim, quais

Atividades interativas? Se sim, quais

Atividades sozinho? Se sim, quais

Pergunta bônus: Se eu lhe oferecesse um bilhão de dólares, o que você faria para desencadear imediatamente um comportamento perigoso?

Reforçadores

Descreva todas as coisas/eventos possíveis que podem acalmar o aprendiz durante um comportamento desafiador.

Como as pessoas respondem imediatamente ao comportamento perigoso para ajudá-lo a acalmar-se (por exemplo, “respira fundo”, “pode pegar suas coisas”)?

Você faz algo diferente se o episódio for prolongado ou parecer mais intenso?

O que as pessoas fazem para prevenir/evitar um comportamento desafiador antes que ele comece?

Descreva um contexto onde o aprendiz se sente mais confortável (ou seja, onde o comportamento perigoso parece mais improvável).

Pergunta bônus: Se eu lhe oferecesse um bilhão de dólares para evitar qualquer comportamento (por exemplo, preparar-se para uma longa viagem de carro ou voo), o que você faria?

Parte 5: Identificando o Comportamento Substitutivo

Quais objetivos você tem para o aprendiz?

Casa

Escola

Trabalho

Comunidade

Com base no que discutimos até agora, parece que o aprendiz está atualmente se envolvendo em comportamento perigoso durante as seguintes situações e . O que você gostaria de vê-lo fazer em vez disso (nessas situações)?

Quais habilidades você acha que ele precisa aprender?

Quais habilidades você quer que ele aprenda?

Diga algumas atividades importantes ao longo do dia nas quais você precisa que o aprendiz coopere?Explique como ele deve cooperar (exemplo, ajudar a lavar a louça, fazer tarefa de casa)?

Descreva quaisquer atividades ou eventos que você gostaria de fazer/participar com o aprendiz, mas não pode devido ao comportamento perigoso (por exemplo, supermercado, igreja, hobbies).

Qual é a coisa mais importante que você gostaria que ele aprendesse?

Pense no final do tratamento e descreva o resultado ideal para o aprendiz em relação aos seus desafios atuais.

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Parte 1: Introdução ao Aprendiz e Informações Básicas

Informações do Preenchedor (Lead)

Envolvimento da Família

Informações Demográficas do Aprendiz

Parte 2: Conheça Seu Aprendiz

Descreva os seus ______favoritos:

Descreva como prefere brincar:

Pontos fortes e habilidades de comunicação

Práticas domésticas e culturais

Coisas que o aprendiz Não gosta e Potenciais Eventos Adversos

Parte 3: Definindo Comportamento Desafiador

Parte 4: Estabelecendo a Contingência

Eventos Antecedentes Suspeitos

Os comportamentos ocorrem durante atividades específicas?

Reforçadores

Parte 5: Identificando o Comportamento Substitutivo

Quais objetivos você tem para o aprendiz?

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Entrevista

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